ASKEP APENDISITIS 2

TINJAUN KASUS

1. PENGKAJIAN

1.                  Biodata Pasien   

      nama                            : Tn. K                        

            umur                            : 45 tahun

jenis kelamin               : Laki-laki

agama                          : Islam

pendidikan                  : SMP

pekerjaan                     : Buruh

alamat                          : Kewayuhan, Pejagoan, Kebumen

status

no.RM

dx medis

2.                                                                              Identitas Penanggung jawab

Nama                                       : Ny. S

Umur                                       : 40 tahun

Jenis Kelamin                          : Perempuan

Agama                                     : Islam

Pendidikan                              : SMP

Pekerjaan                                 : IRT

Hubungan Dengan Pasien       : Istri Pasien

Alamat                                    : Kewayuhan, Pejagoan Kebumen

2. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama           : Pasien mengatakan nyeri, panas pada perut kanan bawah.

Revisi  : pasien mengatakan nyeri.

2. Riwayat Penyakit Sekarang    : Pasien mengatakan sejak dua bulan yang lalu perutnya kadang nyeri tetapi tidak dirasakan.

Revisi   :waktu,tanggal,hari masuk, penjabaran PQRST, sudah ada penyembuhan atau pengobatan belum sebelum datang ke RS, jika ada berhasil atau tidak, apa ada keluhan selain nyeri, di terangkan saat kondisi pasien sakit, pengobatan apa yang pertama dilakukan, kemudian rasponnya seperti apa??

3. Riwayat Penyakit Dahulu       : Pasien mengatakan pernah opname di RSU Kebumen karena penyakit  maag ± 1,5 tahun yang lalu.

Revesi : dalam 3 bulan terakhir pernah sakit yang berbeda atau tidak.

4. Riwayat Penyakit Keluarga    : Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti DM, HT, ASMA, Jantung, Hepatitis.

Tidak ada revisi

3. POLA FUNGSIONAL

a.       Pola Nutrisi dan Cairan

Sebelum Sakit       : makan 3x sehari, porsi makan 1 piring dengan komposisi nasi, sayur, lauk pauk (habis), dan minum ± 12 gelas/hari.         

Selama Sakit         : makan menu dari RSU (bubur halus, minum ± 8 gelas/hari.

b.      Pola Eliminasi

Sebelum Sakit       : BAB 1x sehari, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, dan BAK dengan jumlah ± 1500 ml, warna kuning, bau pekat.

Selama Sakit         : belum BAB dan BAK lewat kateter.

c.       Pola Aktivitas dan Pelatihan

Sebelum Sakit       : dapat beraktivitas secara mandiri.

Selama Sakit         : pasien hanya tiduran, untuk duduk masih terbatas, aktivitas di Bantu keluarga.

d.      Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit       : pasien tidur ± 8 jam/hari.

Selama Sakit         : pasien tidur ± 5 jam/hari.

e.       Pola Seksualitas

Pasien sudah menikah.

f.       Pola Koping dan Toleransi Stress

Pasien selalu membicarakan dengan keluarga jika ada masalah dan mencari penyelesaiannya.

g.      Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien menjalankan shalat, tetapi selama sakit hanya berdo’a di tempat tidur.

4. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran Umum       : Lemah

Kesadaran                   : CM

Revisi                          : GCS

TTV                             : TD 120/80 mmHg

                                      Nadi 80x/menit

                                      Suhu 37 derajat celcius

                                      RR 20x/menit

Kepala                         : kulit kepala bersih, tidak ada lesi, rambut warna hitam.

Revisi                          : bentuk kepala, rambut rontok atau tidak, terdapat benjolan atau tidak

Mata                            : sclera an-ikterik, konjungtiva an-anemis.

Revisi                          : menggunakan alat bantu apa tidak, bagaimana fungsi penglihatannya, ada katarak atau tidak.

Telinga                        : bersih tidak ada serumen.

Revisi                          : bentuk simetris atau tidak, fungsi pendengaran baik atau tidak, ada perdarahan dan lessi atau tidak                                   

Hidung                        : bersih tidak ada secret.

Revisi                          : simetris, fungsi penciuman baik atau tidak

Mulut                          : bibir lembab, lidah bersih.                            

Revisi                          : stomatitis ada atau tidak, ada lessi atau tidak, fungsi perasa bagus atau tidak, ada tonsil atau tidak, kebersihan mulut dan gigi.

Leher                           : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Revisi                          : terdapat disentri vena jugularis atau tidak

Abdomen                    : nyeri tekan pada perut kanan bawah.

Revisi                          : tidak teraba massa, bising usus perkusi, ada lessi atau tidak, ada bekas operasi atau tidak

Ekstremitas                                                                                                                

Atas                             : tangan kiri terpasang infuse D5% 20 tpm.

Bawah                         : tidak ada edema.

Revisi                          : ada atas kanan kiri, ada bawah kanan kiri, kuku dan Capilerirefil (CRF)

Revisi                          : seharusnya ada pemeriksaan genital dan integumen

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a)      Hasil Pemeriksaan Laboratorium

§             HB      : 13,0 g/dl                               11,0-18,0        

§             GDS    : 113%                                     76-120

§             Ureum : 74%                                       10-50

§             Lymfosit         :17,3%                                     20,5-51,1

§             WBC   : 10,1 10 g/dl                           4,5-10,5

§             RBcC  : 4,28 10 g/dl                           4,00-6,00

b)      Therapy

1.      Infus D5% : 20 tpm

2.      Antalgin 3x 500 mg                Injeksi

3.      Cefo Taksin 3x 1 gr                Injeksi

4.      Metronidasol 3x 500 mg

Revisi: harusnya pemeriksaan obat itu lengkap dan benar, dosisnya gr, mg, cara pemberian.

c)      Diet Bubur Halus

Revisi: seharusnya ada tgl/jam, pemeriksaan, hasil, nilai normal

6. ANALISA DATA

Ds        : - Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah, skala nyeri 8 (dalam rentang 1-10).

-    Pasien mengatakan lemas, lesu, dan pusing, dan mual muntah.

Do       : - Pasien tampak menahan nyeri.

              - Keadaan umum lemah, tampak tiduran, aktivitas dibantu keluarga.

Tgl/Jam	Data Fokus	Problem	Etiologi
	1.         Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah, skala 8 Do : Pasien tampak menahan nyeri. 2.      Ds : Pasien mengatakan lemas, lesu, dan pusing, dan mual muntah. Do : Keadaan umum lemah, tampak tiduran, aktivitas di bantu keluarga	Nyeri Akut Kekurangan Volume Cairan	Peradangan Apendiks Mual dan Muntah

7. PRIORITAS DIAGNOSA

Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan adanya peradangan apendiks

8. INTERVENSI

Tgl	Dx	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Paraf
		Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang (skala 4) dengan criteria hasil : §  Nyeri berkurang (skala 4) §  Ekspresi wajah rileks §  Pasien mengatakan lebih nyaman	-          Kaji skala nyeri -          Pertahankan istirahat dengan posisi semiflower -          Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik -          Anjurkan pemberian kompres dingin

9. IMPLEMENTASI

Tgl/jam	Dx	Implementasi	Respon	Paraf
		-          Kaji skala nyeri -          Pertahankan istirahat dengan posisi semiflower -          Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik -          Anjurkan kompres dingin pada daerah yang nyeri	-          S : Pasien mengatakan nyeri berkurang hanya jika perut di gerakan saja (skala 6) -          O : Pasien tamapak menahan nyeri -          Pasien tampak tiduran, pasisi semflower -          Kadang-kadang pasien bergerak sedikit-sedikit

                                                                                         

10. EVALUASI

Tgl/Jam	Dx	Evaluasi	Paraf
		S : Pasien mengatakan nyeri berkurang (skala 6) hanya jika digerakan saja perutnya. O : Pasien masih tampak menahan nyeri saat bergerak. A : Masalah teratasi sebagian. (skala nyeri turun 8-6). P : Intervensi dilanjutkan.      - Kaji skala nyeri, lokasi, intensitas      - Anjurkan melakukan teknik diktrasi relaksasi (nafas dalam)      - Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik.